Тромбоутворення

       

         Тромбоз- прижиттєве згортання крові в просвіті судин або порожнинах серця, є одним з найважливіших захисних механізмів гемостазу, тромби можуть повністю або частково закривати просвіт судини з розвитком в тканинах і органах значних порушень кровообігу і важких змін аж до некрозу.

Механізм тромбоутворення починається з того, що тромбоцити адгезіруют (прилипають) до пошкодженої поверхні судини і агглютініруют (склеюються) між собою, утворюючи «Тромбоцитарную пробку». Це запускає згортання крові, яке складається з трьох етапів. Спочатку утворюється в місці пошкодження стінки кровоносної судини тромбопластин ініціює ланцюжок реакцій згортання, в результаті яких з протромбіна утворюється активний тромбін. происходит активація факторів згортання, завжди присутніх в крові в неактивному вигляді (в нормі) і приходять в «бойову готовність» в присутності тромбопластину. Під впливом тромбіну розчинний білок крові фібріноген перетворюється в нерозчинний фібрин, нитки якого пронизують «тромбоцитарну пробку», роблячи її більш міцною (до речі, по появі перших ниток фібрину в клініці визначають час згортання крові). В мережах фібрину «заплутуються» тромбоцити і інші формені елементи крові, потім кровяной згусток спресовується і від нього відділяється прозора, рідка сироватка крові. Утворюється зрілий тромб, який закриває дефект судинної стінки.

Пускові механизми процесу тромбоутворення отримали названня «тріади Вірхова». Вона містить в собі три фактори, що призводять до формування тромбу в просвіті судин або порожнині серця: уповільнення кровотоку; зміна властивостей крові в бік підвищення коагуляції; пошкодження ендотелію (внутреннього шару) судинної стінки.

На відео приклад тромбоутворення біля входу в вушко лівого передсердя (CLOT 1).

Капилляроскопия

Стресс-эхокардиография.

                   

Для неинвазивной диагностики ишемической болезни сердца используют нагрузочные пробы в сочетании с различными методами распознавания ишемии. Наиболее распространенным методом выявления ишемии миокарда является изучение изменений сегмента ST электрокардиограммы при физической нагрузке. Однако, некоторые факторы ограничивают диагностическую ценность электрокардиографических методов диагностики ишемической болезни сердца; к этим факторам относятся: женский пол, измененная электрокардиограммы в покое, однососудистое поражение коронарных артерий, низкая распространенность ишемической болезни сердца в исследуемой группе.

Существенно большей диагностической ценностью обладают изотопные методы исследования сердца в сочетании с нагрузочными пробами (радиоизотопная вентрикулография и сцинтиграфия миокарда с таллием-201). Еще одним способом выявления ишемии миокарда служит стресс-эхокардиография — регистрация нарушений локальной сократимости миокарда левого желудочка с помощью двумерной эхокардиографии при нагрузке.

Впервые эхокардиография во время физической нагрузки была применена Wann с соавт. в 1979 году. В те годы эхокардиографическая аппаратура была не настолько совершенна, чтобы сразу обеспечить широкое клиническое применение этого метода. В настоящее время благодаря улучшению разрешающей способности двумерной эхокардиографии и внедрению компьютерных методов анализа изображений стресс-эхокардиография стала хорошей альтернативой более дорогим изотопным методам диагностики ишемической болезни сердца. В условиях, когда проведение изотопных исследований невозможно или затруднено, стресс-эхокардиография является лучшим неинвазивным методом диагностики ишемической болезни сердца.

Виды нагрузочных проб

В табл. 1 перечислены виды нагрузочных проб, которые применяют в стресс-эхокардиографии. Каждая из этих проб имеет свои преимущества и недостатки.

Таблица. Виды нагрузочных проб в стресс-эхокардиографии
Характер нагрузки	Вид пробы
Динамическая физическая нагрузка	Тредмил Велоэргометрия в сидячем положении Велоэргометрия в лежачем положении
Электростимуляция сердца	Чреспищеводная предсердная стимуляция
Фармакологические пробы	Проба с добутамином Проба с дипиридамолом Проба с аденозином

Анализ двумерного изображения

Подходы к интерпретации записанного на видеопленку стресс-эхокардиографического исследования почти не зависят от вида применявшейся нагрузочной пробы. Следует только иметь в виду, что пробы с физической нагрузкой и проба с добутамином вызывают гиперкинезию сегментов левого желудочка, имеющих нормальное кровоснабжение. Главная цель анализа данных стресс-эхокардиографического исследования — сравнение локальной сократимости левого желудочка перед проведением нагрузочной пробы и на максимуме нагрузки.

Двумерная эхокардиография остается методом преимущественно качественного анализа сократимости левого желудочка, так как способы автоматического определения границ эндокарда пока находятся в стадии разработки. В связи с этим при любом компьютерном анализе изображения большая роль принадлежит исследователю, устанавливающему границы эндокарда для последующего автоматического определения сократимости отдельных сегментов левого желудочка. Большая зависимость результатов теста от квалификации исследователя, будь то врач или техник, — главный недостаток стресс-эхокардиографии.

Предварительный анализ изображения проводится непосредственно при его получении. По окончании исследования можно просмотреть видеозапись в замедленном режиме, записать отдельные фрагменты исследования на компьютерный диск в виде непрерывно сменяющихся изображений. При оценке локальной сократимости левого желудочка следует учитывать движение и степень утолщения миокарда в отдельных сегментах.

В разных лабораториях прибегают к делению миокарда левого желудочка на разное число сегментов — от 12 до 20. 

Показания к стресс-эхокардиографии

ЭхоКГ с физической нагрузкой

1. ИБС

а.) Диагностика

б.) Тяжесть ишемии миокарда

в.) После баллонной коронарной ангиопластики или коронарного шунтирования

2. Приобретенные пороки сердца

а.) Митральный стеноз, митральная недостаточность (измерение давления в легочной артерии)

б.) Протезированные клапаны сердца (подозрение на малый размер потеза)

3. Врожденные пороки сердца

а.) Коартация аорты (измерение градиентов давления по разные стороны обструкции)

ЭхоКГ с фармакологическими пробами или чреспищеводной предсердной стимуляцией:

 ИБС и невозможность выполнять физическую нагрузку

Преимущества стресс-эхокардиографии

• Визуальная оценка сократимости ЛЖ в покое и при нагрузке
• Позволяет обнаружить функционально значимые стенозы коронарных артерий с помощью провокации ишемии и возникающих в связи с этим нарушений сократительной функции стенок ЛЖ в соотвествующих областях
• Диагностика "спящего" миокарда после инфаркта в условиях применения средних и низких доз добутамина
• Независимая оценка существующих в покое изменений ЭКГ (нарушение реполяризации вследствие гипертрофии, приема дигиталиса)
• Пассивная стресс-эхокардиография можно быть выполнена даже при физических ограничениях (неврологические, ортопедические, сосудистые, мышечные, возрастные) 
• Более высокая чувствительность метода в сравнении с нагрузочной ЭКГ
• Отсутствует лучевая нагрузка и необходимость использования радиоактивных материалов.

Спирометрия

Базовой методикой исследования ФВД (функции внешнего дыхания) является форсированная спирометрия.

Области применения спирометрии:

І. Диагностическая

• оценка влияния заболевания на функциональное состояние легких;
• оценка изменения функционального состояния легких при первичном обследовании и наличии определенных клинических (одышка, кашель…..) и лабораторных (изменение рентгенологической картины) признаков;
• определение риска развития заболевания (курильщики, работники вредных производств);
• оценка операционного риска;
• оценка прогноза заболевания;
• оценка состояния здоровья

ІІ. Динамическое наблюдение

• оценка эффективности лечебных мероприятий;
• оценка динамики развития заболеваний (легочных, сердечно – сосудистых);
• оценка воздействия во вредных условиях или контакта с вредными веществами

ІІІ. Экспертная

• оценка временной утраты трудоспособности;
• оценка пригодности к работе в определенных условиях;
• оценка трудоспособности

ІV. Оценка здоровья населения

• эпидемиологические исследования;
• сравнение здоровья населения в различных климатических, географических и прочих условиях;
• массовые обследования

Цель.
Это исследование позволяет узнать, какой объем воздуха может вдохнуть и выдохнуть обследуемый и с какой скоростью он способен это сделать. Спирометрия относится к группе методик исследования функции внешнего дыхания (ФВД).

Результаты исследования имеют ключевое значение в диагностике таких заболеваний, как бронхиальная астма и хроническое обструктивное заболевание легких (ХОЗЛ). Кроме того, результаты спирометрии изменяются при ряде других болезней дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной систем и опорно-двигательного аппарата, характеризуя их влияние на дыхание обследуемого.

При выявлении нарушений, повтор (повторы) исследования позволяют оценить динамику заболевания и эффективность проводимого лечения.

Подготовка к исследованию.
Для получения максимально достоверных результатов целесообразно:
- воздержаться от приема препаратов, влияющих на сопротивление дыхательных путей (лекарства из группы бронходилататоров или неселективных бета-блокаторов). Более подробную информацию о том, прием каких препаратов необходимо пропустить, следует получить у лечащего врача или у специалиста по исследованию ФВД при планировании диагностической процедуры,
- не курить, по меньшей мере, за 4 часа до исследования,
- избегать тяжелой физической работы за сутки до процедуры,
- исключить полноценный прием пищи за 2 часа до исследования.

Описание исследования.
Наиболее часто выполняемой разновидностью спирометрии является т.н. маневр ФЖЕЛ, выполняющийся следующим образом: после измерения роста и веса обследуемому предлагают надеть на нос зажим, а также захватить и плотно удерживать во рту мундштук, соединенный с датчиком прибора. После нескольких циклов спокойного дыхания пациенту предлагают сделать максимально глубокий вдох и максимально резкий, мощный и полный выдох. Дыхательный маневр завершается полным и быстрым вдохом. Для получения достоверных результатов описанный дыхательный маневр повторяется несколько раз. В случае выявления у обследуемого обструктивных вентиляционных нарушений (замедления прохождения воздуха по дыхательным путям) показано выполнение пробы с бронходилататором (пациенту предлагают вдохнуть фиксированное количество бронходилататора - препарата, расширяющего просвет дыхательных путей – cпустя 15-20 минут исследование повторяют). Кроме того, возможно проведение стресс-теста с физической нагрузкой (обычно 20 приседаний) для определения функционирования легких до и после нагрузки. В числе прочего стресс-тесты помогают диагностировать астму физического усилия, которая часто проявляется в форме кашля после физической нагрузки. Астма физического усилия - профессиональное заболевание многих спортсменов. 

Нежелательные явления. Для получения качественных результатов требуется несколько повторов дыхательного маневра с форсированным выдохом: в ряде случаев исследование сопровождается легким утомлением и головокружением различной степени выраженности, проходящими в течение 1-3 минут. Более серьезные нежелательные явления маловероятны, частота их развития зависит от характера и тяжести основного и сопутствующих заболеваний.
В случае проведения пробы с бронходилататором прием последнего может сопровождаться учащенным сердцебиением и дрожью в конечностях, как правило, едва заметными.

Противопоказания. Мощный и продолжительный выдох сопровождается значительным напряжением основных и вспомогательных дыхательных мышц, нагрузкой на костно-связочный аппарат грудной клетки, повышением внутригрудного, внутрибрюшного и внутричерепного давлений. В этой связи исследование противопоказано в течение, как минимум, 6 недель после хирургического лечения глазных заболеваний, а также вмешательства на органах грудной клетки или брюшной полости. Инфаркт миокарда или острое нарушение мозгового кровообращения (инсульт) также являются противопоказаниями для выполнения спирометрии; в таких случаях от исследования воздерживаются на протяжении, как минимум, 4 недель.

Спирометрия также противопоказана при наличии у обследуемого расслаивающей аневризмы, психического расстройства.

Прием бронходилататора способен может оказывать дестабилизирующее действие на сердечный ритм и показатели артериального давления (АД). Действие это небольшое, тем не менее, проведения пробы следует избегать у лиц с высокими показателями АД и выраженными нарушениями сердечного ритма.

Следует помнить, что спирометрия, как и прочие разновидности исследований функции внешнего дыхания, выполняется по назначению лечащего врача, сопоставляющего риск развития нежелательных явлений во время/после проведения этой диагностической процедуры с пользой от получения ее результатов. Т.о., возможны ситуации, когда лечащий врач может посчитать проведение спирометрии небезопасным, несмотря на то, что заболевание пациента не относится к числу перечисленных выше, и наоборот, при наличии формальных противопоказаний лечащий врач может настоять на выполнении исследования. Последняя ситуация предполагает присутствие лечащего врача, равно как и подготовку к проведению мер неотложной медицинской помощи.

Сроки выдачи заключения.
Заключение по результатам исследования может быть выдано в течение 5 минут после завершения спирометрии. Исключениями являются ситуации, когда для уточнения характера нарушений требуется выполнение других разновидностей исследования ФВД или случаи получения неоднозначных результатов, требующие совместного обсуждения их несколькими специалистами.

Данная методика внедрена и широко применяется в отделении функциональной диагностики консультативной поликлиники Днепропетровской областной клинической больницы им.И.И.Мечникова http://www.mechnikova.com

Кардиостимуляция.

Кардиостимуляция - использование импульсного электрического тока для навязывания сердцу определенного ритма сердечных сокращений. Такой внешний водитель сердечного ритма нужен, когда внутренние водители ритма (клетки сердца с особыми свойствами генерировать электрические импульсы, которые вызывают сокращения сердца) и проводящая система не могут обеспечить нормальную работу сердца.

Выработка в сердце электрических импульсов

Сердце человека обладает функциями автоматизма, возбудимости, проводимости и сократимости. Под автоматизмом понимают способность проводящей системы сердца самостоятельно генерировать импульсы, побуждающие миокарда сокращаться.

Центр автоматизма первого порядка - синусовый узел, расположенный в правом предсердии в месте слияния полых вен. Ритм, исходящий из этого узла, называется синусовым ритмом. Именно этот ритм - норма для всех здоровых людей.

При наличии патологических изменений миокарда источником ритма может стать атриовентрикулярный узел - центр автоматизма второго порядка (вырабатывает 40-60 импульсов в минуту). При неспособности атриовентрикулярного узла генерировать импульсы, способные вызывать сокращение миокарда (или нарушении проведения импульсов от него), в работу включаются центр автоматизма третьего порядка - проводящая система желудочков, способная вырабатывать 20-50 имульсов в минуту.

Проведение импульсов по миокарду

Из синусового узла импульс распространяется по миокарду предсердий, потом проходит через атриовентрикулярный узел, пучок Гиса и проводящую систему желудочков. Внутрижелудочковую проводящую систему подразделяют на правую ножку пучка Гиса, основной ствол левой ножки пучка Гиса и две его ветви (переднюю и заднюю) и волокна Пуркинье, которые передают импульс мышечным волокнам желудочков. Наиболее ранимыми участками проводящей системы считаются атриовентрикулярный узел, правая ножка пучка Гиса и левая передняя ветвь. Нарушение нормальной проводимости синусового импульса по проводящей системе сердца может наблюдаться на всем пути его следования.

В зависимости от уровня, на котором произошло нарушение проводимости импульса, различают:

• нарушение внутрипредсердной проводимости (блокада синусового импульса в предсердиях);
• нарушение атриовентрикулярной проводимости (атриовентрикулярная блокада);
• нарушение внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады).

Атриовентрикулярные блокады

Атриовентрикулярные блокады характеризуются задержкой или прекращением проведения импульсов из предсердий через атриовентрикулярный узел. пучок Гиса и его ножки к желудочкам. Атриовентрикулярные блокады бывают неполные (I и II степени) и полные (III степени или полная поперечная блокада). Атриовентрикулярная блокада нередко развивается при миокардитах, ишемической болезни сердца, передозировке сердечных гликозидов и т.п.

Частичная атриовентрикулярная блокада I степени характеризуется только удлинением интервала PQ свыше 0,20 с и не имеет клинических проявлений.

Неполная атриовентрикулярная блокада II степени характеризуется более выраженными нарушениями сердечной проводимости, вследствие чего выпадают один или несколько сокращений желудочков.

Выделяют три типа атриовентрикулярной блокады II степени. При I типе (Мобитц I) на электрокардиограмме отмечается постепенное удлинение интервала PQ с периодическими выпадениями желудочковых комплексов (периоды Венкебаха-Самойлова).

При втором типе (Мобитц II) отмечается периодическое выпадение желудочковых комплексов без нарастания длины интервала PQ.

В момент перехода неполной блокады в полную может наступить фибрилляция желудочков и внезапная смерть.

При блокаде III степени один из предсердных комплексов не достигает желудочков, в результате чего желудочки и предсердия сокращаются независимо друг от друга. Частота сокращений желудочков может быть ниже 40-50 ударов в минуту. Полная поперечная блокада иногда протекает бессимптомно, но чаще беспокоят сердцебиения, головокружения, обмороки, могут быть судороги (синдром Адамса-Стокса-Морганьи).

Особого внимания заслуживают атриовентрикулярные блокады высокой степени у больных инфарктом миокарда. Полный атриовентрикулярный блок (атриовентрикулярная блокада III степени) встречается у 5-7% пациентов.

Прогностически более благоприятно его развитие у больных с инфарктом задненижней стенки левого желудочка. Водитель ритма при этом чаще всего располагается в атриовентрикулярном узле. На электрокардиограмме комплекс QRS не расширен, частота сердечных сокращений превышает 40 в 1 минуту. Блокада проходит самостоятельно в течение нескольких дней.

При полной поперечной блокаде у больных с передним инфарктом прогноз значительно хуже. Это связано с тем, что при этом имеется обширный некроз переднеперегородочной области левого желудочка с тяжелой левожелудочковой недостаточностью или кардиогенным шоком. Водитель ритма чаще располагается ниже атриовентрикулярного узла. Комплекс QRS деформирован и уширен, частота сердечных сокращений составляет менее 40 в 1 минуту.

Какая бывает кардиостимуляция?

Методы электрокардиостимуляции подразделяют:

• по характеру применения:
  • лечебная кардиостимуляция;
  • диагностическая кардиостимуляция;
• по локализации:
  • наружная кардиостимуляция (чрескожная);
  • чреспищеводная (электрод находится в пищеводе);
  • миокардиальная кардиостимуляция (электрод находится в стенке сердца);
  • эндокардиальная (электрод находится внутри сердца);
• по длительности проведения:
• временная кардиостимуляция;
• постоянная кардиостимуляция.

• Показания к проведению кардиостимуляции

  
  

  Проведение временной кардиостимуляции показано при атриовентрикуляных блокадах высоких степеней с числом сокращений желудочков сердца менее 40-45 в минуту, сопровождающихся выраженными гемодинамическими нарушениями, сопутствующими нарушениями ритма (пароксизмами желудочковой тахикардии), приступами Адамса-Стокса-Морганьи, прогрессирующей недостаточностью кровообращения и т.п.

  Не следует проводить дефибрилляцию при установленной асистолии (ранее было описано повреждающее действие дефибриллирующего разряда на миокард). В этом случае на фоне массажа и искусственной вентиляции сердца следует прибегнуть к наружной, эндокардиальной или внутрипищеводной электрической стимуляции сердца. Иногда это единственный способ спасения жизни пациента в случаях, когда медикаментозная терапия абсолютно неэффективна.

  Кардиостимуляция редко эффективна при полной асистолии с отсутствием зубцов Р на электрокардиограмме (поэтому не рекомендуется в качестве рутинного метода).

  Необходимо помнить, что кардиостимуляция будет эффективной только в том случае, если миокард еще способен отвечать на стимулирующие импульсы.

  Порядок проведения электростимуляции

  Чаще всего в связи с тяжестью состояния и угрозой полного прекращения кровообращения кардиостимуляцию обычно выполняют в два этапа. Сначала как временную меру начинают наружную электростимуляцию, на которую требуется совсем немного времени. Позже, после стабилизации гемодинамических показателей, пунктируется центральная вена и через нее в область верхушки правого желудочка устанавливается эндокардиальный электрод.

  Наружная кардиостимуляция

  Временная наружная кардиостимуляция - относительно простой метод, позволяющий спасти жизнь пациента в неотложной ситуации. Для ее проведения используются те же полифункциональные реанимационные комплексы, что и для дефибрилляции, имеющие в своем составе модули искусственного водителя ритма (Zoll M-Series, Defigard 5000 Schiller и др.).

  Наружная кардиостимуляция вызывает болезненные сокращения скелетной мускулатуры, что вызывает у пациента дискомфортные или болевые ощущения.

  Современные универсальные адгезивные дефибрилляционные электроды позволяют уменьшить эти негативные проявления, так как обеспечивают хороший контакт с кожей и, при использовании 40 мс прямоугольного импульса, снижают болезненные сокращения мышц, вызванные высокой плотностью тока.

  Подготовка. Необходимо с помощью бритвы или ножниц удалить волосы с мест наложения электродов. Удалить излишки влаги с кожи пациента. Прикрепить электроды для электрокардиографического контроля (если данная функция не предусмотрена автоматически устройством кардиостимулятора).

  Положение электродов

  Оптимальным считается передне-заднее наложение электродов, при котором дорсальный электрод (+) накладывается на область левой лопатки, а прекордиальный электрод (-) - около нижнего края грудины слева. Такое расположение электродов чаще используется при возникновении «периарестной аритмии».

  Если кардиостимуляция проводится во время реанимационных мероприятий, то более показано стандартное положение электродов: один из электродов располагают на передней поверхности грудной клетки ниже ключицы у правого края грудины, а другой на уровне V межреберного промежутка по передней подмышечной линии (места прикрепления электродов для ЭКГ в отведении V5-V6). Это делается, чтобы не прерывать реанимационные мероприятия и чтобы электроды не мешали их проведению.

  Режимы кардиостимуляции

  Как правило, при кардиостимуляции используются режимы demand (по запросу) и fixed rate (стимуляция с фиксированной частотой).

  В «фиксированном» режиме модуль подает стимулирующие импульсы с установками тока и частоты, выставленные проводящим кардиостимуляцию. Выбранная частота сердечных сокращений остается постоянной и на нее не воздействует собственная активность сердца пациента. Использование данного режима предпочтительнее при остановке сердечной деятельности.

  В режиме «по запросу» стимулятор не подает импульсы, пока собственная частота сердечных сокращений превышает заданную частоту водителя ритма.

  Если частота собственных сокращений снижается ниже частоты стимуляции, то кардиостимулятор начинает посылать стимулирующие импульсы.

  Для достижения адекватной стимуляции миокарда используют переключатели частоты стимуляции и настройки силы тока стимуляции (обычно заводские настройки составляют 70 стим/мин и 0 тА соответственно). О достижении «электрического захвата» свидетельствует сопровождение каждого электрического стимула последующим более широким QRS- комплексом, который свидетельствует о сокращении желудочков. О наличии «механического захвата» свидетельствует появление пальпируемого пульса на фоне электрического захвата. После того как наличие электрического и механического захватов установлено, рекомендуется увеличить силу тока на 10% больше тока захвата (безопасный предел).

  Эндокардиальная кардиостимуляция

  Временную эндокардиальную кардиостимуляцию можно проводить путем проведения эндокардиального электрода через катетер для катетеризации центральных вен. Наиболее технически прост и удобен способ пункционного введения зонда через подключичные вены, особенно слева.

  Методика установки электрода

  Электрод по венам проводится в правые отделы сердца, где соприкасается с эндокардом предсердия или желудочка. Наиболее часто используется доступ через подключичную вену. Катетеризируется подключичная вена и устанавливается катетер с внутренним диаметром 3 мм и длиной 40 см. Попадание катетера в полость правого желудочка определяется по резкому повышению венозного давления и появлению пульсации. Через просвет катетера вводится временный эндокардиальный электрод, катетер удаляется. Стимуляция осуществляется через электрод от наружного стимулятора.

  Контроль правильности положения

  Правильность положения электрода подтверждается путем рентгенологического контроля или изменениям электрокардиографической картины при пробной стимуляции (о стимуляции миокарда правого желудочка свидетельствует электрокардиографическая картина блокады левой ножки пучка Гиса).

  Режимы кардиостимуляции

  Величина импульсов подбирается индивидуально. Сначала подбирается минимальная сила импульса, вызывающего сокращение сердца (то есть индивидуальный порог чувствительности). Как правило, величина рабочих импульсов устанавливается выше пороговой на 150-200%. Оптимальным считается расположение дистальной части электрода в трабекулярных мышцах верхушки правого желудочка. Пороговая сила импульсов обычно составляет от 0,8 до 1 мА, а рабочая не превышает 1,5-2 мА. Неправильное расположение электродов приводит к увеличению пороговой силы тока. Данный способ достаточно прост и может быть применен (при наличии соответствующего оборудования) на догоспитальном этапе.

  Длительность проведения

  Продолжительность электростимуляции зависит от характера и длительности нарушений ритма. После восстановления сердечного ритма электрод должен оставаться на месте в течение 2-3 дней (на случай рецидива). Если после прекращения электростимуляции появляются выраженные признаки недостаточности кровообращения, необходимо решить вопрос об имплантации постоянного водителя ритма.

  Внутрипищеводная кардиостимуляция

  Электрод проводится по пищеводу и устанавливается в положении, обеспечивающем наилучший «захват» сердечной деятельности. Данный метод редко используется при реанимационных мероприятиях.

  Кардиостимуляция при некоторых нарушениях ритма и проводимости сердца

  Кардиостимуляция целесообразна не только при асистолии, но и при числе сердечных сокращений менее 50 в 1 минуту. Как правило, она проводится при полной атриовентрикулярной блокаде, брадикардиях и брадиаритмиях (синдром слабости синусового узла, неполная атриовентрикулярная блокада высокой степени). При выраженных гемодинамических нарушениях она необходима и при 50-60 ударах в минуту.

  Кардиостимуляция применяется для купирования пароксизмальных тахиаритмий в случае неэффективности медикаментозной терапии. Используются следующие варианты электростимуляции:

  • сверхчастая кардиостимуляция (подавление эктопического очага возбуждения путем сверхчастой чрезпищеводной стимуляцией сердца с частотой 500-1000 импульсов в минуту);
  • программированная кардиостимуляция одиночным электрическим импульсом (стимуляция производится одиночным импульсом, время нанесения которого синхронизируется с зубцом R, причем интервал между этим зубцом и электрическим стимулом автоматически увеличивается до тех пор, пока очередной импульс не оборвет пароксизм тахикардии);
  • урежающая кардиостимуляция (нанесение парных стимулов, каждый второй импульс, не сопровождаясь сокращением сердца, удлиняет рефрактерный период после предыдущего самостоятельного возбуждения, уменьшая число желудочковых сокращений).

  Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда

  Временная кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда имеет свои особенности, обусловленные преходящим характером возникающих нарушений. Поэтому кардиостимуляция должна проводиться с учетом имеющейся электрической активности сердца пациента. Не следует допускать ситуацию, чтобы сердце оказалось одновременно под влиянием естественного водителя ритма (синусового узла) и кардиостимулятора. Считается, что такая ситуация чревата развитием серьезных нарушений сердечного ритма (вплоть до фибрилляции желудочков).

  Кардиостимуляция у больных инфарктом миокарда показана при:

  • приступах Адамса-Стокса-Морганьи;
  • выраженной, особенно прогрессирующей недостаточности кровообращения;
  • атриовентрикуляной блокаде, сопровождающейся другими нарушениями ритма (пароксизмами желудочковой тахикардии);
  • числе сокращений желудочков сердца менее 40-45 в минуту.

  Длительность проведения временной эндокардиальной электростимуляции зависит от продолжительности нарушений ритма. Обычно при остром инфаркте миокарда нарушения атриовентрикулярной проводимости носят временный характер. Чаще всего возникающие в остром периоде блокады проходят самостоятельно или под влиянием медикаментозного лечения. Реже атриовентрикулярная проводимость не восстанавливается.

  Если после отключения электростимулятора появляются признаки недостаточности кровообращения или другие нарушения насосной функции сердца, следует подумать об имплантации постоянного водителя сердечного ритма.

  При временной кардиостимуляции рекомендуется периодически прекращать ее, чтобы оценить собственный ритм сердца пациента.

  Обычно электрод остается на месте первоначального введения в течение 3-5 дней (до двух недель) после нормализации ритма (в зависимости от имеющихся нарушений).

  Кардиостимуляция и медикаментозная терапия

  Кардиостимуляция в большинстве случаев позволяет быстро «навязать» сердцу практически любую частоту, в связи с чем имеет значительные преимущества перед медикаментозным лечением у больных с неотложными состояниями. Ее можно быстро начать и немедленно прекратить в случае необходимости.

  Кардиостимуляция никоим образом не мешает медикаментозной терапии. Наоборот, на фоне электростимуляции можно не бояться усугубления атриовентрикулярной блокады, обусловленной использованием антиаритмических и других лекарственных средств.

  Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы

  Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы - наиболее эффективное средство предотвращения внезапной смерти у больных с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями.

  Эти устройства состоят из двух основных частей: генератора импульсов (содержит источник энергии, конденсаторы, электронные схемы и память) и системы электродов, контактирующих с сердцем. Электроды обеспечивают диагностику тахиаритмий путем постоянного мониторирования сердечного ритма, дефибрилляцию и кардиоверсию, а в некоторых моделях и проведение частой ЭКС для купирования тахиаритмий и учащающей при брадиаритмиях.

  Устройства вводят трансвенозным путем. В создаваемых под кожей туннелях электроды подводят к генератору, который имплантируют в создаваемом для него кармане под кожей либо под мышцей в верхней части живота или, если позволяют размеры, под большой грудной мышцей слева.

  Наличие у больного имплантированного кардиовертера-дефибриллятора не мешает проведению сердечно-легочной реанимации.

  Осложнения при кардиостимуляции

  Осложнений при кардиостимуляции немного. Основные осложенения трансвенозной эндокардиальной кардиостимуляции - флебиты. У тяжелых больных флебиты и тромбофлебиты развивается через несколько дней после установки зонда (особенно через периферические вены конечностей), даже если вся процедура проводилась с соблюдением правил асептики и антисептики. В редких случаях может возникнуть сепсис.

  Механическое раздражение стенки сердца при введении зонда может вызывать экстрасистолию. Крайне редко это провоцирует другие аритмии вплоть до фибрилляции желудочков.

  Механическая кардиостимуляция

  При выраженной брадикардии, обусловливающей клинические проявления остановки кровообращения, показано механическая стимуляция миокарда путем поколачивания грудной клетки. Этот метод будет эффективен с наибольшей вероятностью у пациентов с остановкой желудочковой активности на фоне сохранения активности предсердий.

  Механическая кардиостимуляция (fist pacing) проводится путем нанесения аккуратных ударов в прекордиальную область слева от грудины. Поколачивания наносятся с высоты около 10 см и должны переноситься удовлетворительно пациентами, находящимися в сознании. Если первые удары не приводят к появлению (QRS-комплексов на электрокардиограмме, то следует сменить точку нанесения ударов, ориентируясь на появление электрокардиографическх признаков сокращения желудочков. При осуществлении «механического захвата» и явных признаках желудочковых сокращений следует уменьшить силу нанесения ударов до минимальной, при которой еще сохраняется сократительная деятельность желудочков.

  Механическая кардиостимуляция менее эффективна, чем электрическая. Если при ее выполнении не возникает перфузионный ритм, следует немедленно начать компрессии грудной клетки и вентиляцию легких.

  Обычно метод механической стимуляции используется в период доставки и подготовки аппаратуры для проведения кардиостимуляции.

Симптомы, которые нельзя игнорировать.

Многим известно, что при наличии таких явных признаков неблагополучия в организме, как боль в груди, животе или необъяснимые кровотечения есть все основания обратиться за срочной медицинской помощью. Но есть и другие, менее очевидные симптомы, которые могут вызвать у вас сомнение в необходимости обратиться к врачу.

Вот список предупреждающих симптомов, заслуживающих вашего внимания. Некоторые из них вызовут у вас удивление. Но будьте осведомлены о том, что они означают и когда это необходимо, получите своевременную медицинскую помощь. Она может внести существенный вклад в качество вашей жизни и даже спасти вашу жизнь.
Не игнорируйте следующие симптомы, даже если некоторые из них не столь очевидно тревожны. Знайте – это ваш организм информирует о своих потребностях.

1. Необъяснимая потеря веса

Если вы замечаете, что теряете вес без усилий со своей стороны, обратитесь к врачу. Чрезмерной потерей веса считается потеря более чем:

• 5 процентов вашего веса в течение одного месяца
• 10 процентов веса в течение 6-12 месяцев

Необоснованная потеря веса может быть вызвана рядом состояний, таких как сверхактивность щитовидной железы (гипотиреоз), депрессия, болезнь печени, раковые или нераковые болезни или расстройства, которые мешают вашему организму поглощать питательные вещества (синдром мальабсорбции).

2. Высокая температура

Если у вас нормальный иммунитет, и вы не проходите лечение, например, химиотерапию от рака, постоянное небольшое повышение температуры должно быть исследовано, если оно длится неделю и более. Если у вас температура с ознобом или просто высокая температура – обратитесь к врачу как можно скорее.
Если вы имеете проблемы с иммунитетом или принимаете препараты для подавления иммунитета, температура не всегда является настораживающим признаком, и ваш терапевт или онколог должен провести необходимое обследование.
Постоянная температура может свидетельствовать о скрытых инфекциях - от инфекции мочевых путей до туберкулеза. В других случаях температуру вызывает такое злокачественное заболевание, как лимфома. Температуру также могут вызывать медикаменты и реакция организма на медикаменты.
Температура – это общее состояние для таких излечимых инфекций, как, например, инфекция мочевых путей. Но если небольшое повышение температуры сохраняется более двух недель, проконсультируйтесь у врача. Длительную и постоянную температуру могут вызывать некоторые формы рака, а также ее вызывают туберкулез и другие заболевания.

3. Одышка

Одышка – исключая заложенный нос или одышку от физических упражнений – может сигнализировать о скрытых проблемах со здоровьем. Если вы чувствуете, что не можете вздохнуть, умираете без воздуха или у вас свистящее дыхание, немедленно обратитесь к врачу. Причинами одышки могут быть хроническая обструктивная болезнь легких, хронический бронхит, астма, проблемы с сердцем, тревожное состояние, панические атаки, пневмония, тромб в легких (легочная эмболия), легочный фиброз и легочная гипертензия.

4. Необъяснимые изменения в функционировании кишечника

Обратитесь к врачу, если с вашим организмом происходит следующее:

• сильный понос более чем двух дней
• не очень сильный понос более недели
• запор более двух недель
• необъяснимая необходимость стула
• кровавый понос
• черный или смолистого цвета стул

Изменения в функционировании кишечника могут свидетельствовать о бактериальных инфекциях, таких как campylobacter или сальмонелла, или о вирусной инфекции и паразитах. Среди других возможных причин могут быть воспалительные заболевания кишечника и рак толстой кишки.

5. Изменения в психике

Оправдано немедленное медицинское обследование если у вас случается:

• внезапная или постепенная спутанность мышления
• дезориентация
• внезапные приступы агрессивного поведения
• галлюцинации у тех, кто никогда их не имел

Изменения в поведении и мышлении могут предполагать инфекции, ушибы головы, инсульт, низкий уровень сахара в крови. Могут быть также виновны лекарства, особенно те, которые вы начали принимать совсем недавно.

6. Слабая или более сильная головная боль (особенно после 50 лет)

Обратитесь к врачу, если у вас случается:

• внезапная резкая головная боль
• головная боль, сопровождающаяся жаром, онемением затылка, сыпью, спутанностью мышления, сердечным приступом, изменением зрения, слабостью, онемением, трудностью с речью или болью при жевании
• головная боль, связанная с ушибом головы

Эти симптомы могут быть вызваны инсультом, воспалением кровеносных сосудов, менингитом, опухолью мозга, аневризмой или мозговым кровотечением после травмы головы.

7. Краткосрочная потеря зрения, способности говорить или контролировать движения тела

Такие симптомы возможного инсульта или преходящих ишемических атак. Обратитесь немедленно за медицинской помощью, если вы испытываете следующее:

• внезапная слабость или онемение лица, руки или ноги на одной стороне тела
• внезапная спутанность, размытость или потеря зрения
• потеря способности говорить или трудности с пониманием речи
• внезапная резкая головная боль
• внезапное головокружение, сопровождающееся неустойчивостью походки и падением.

8. Вспышки света в глазах

Внезапные вспышки света в глазах могут свидетельствовать о начале отслоения сетчатки. Немедленная медицинская помощь поможет сохранить зрение в поврежденном глазу.

9. Ощущение сытости после того, как вы съели очень мало

Ощущение сытости, наступающее скорее, чем обычно, тошнота и рвота, которые продолжаются больше недели, являются предупредительными сигналами организма, при возникновении которых следует провериться у врача. Этому может быть много причин, включая рак поджелудочной железы, рак желудка и рак яичников.

10. Горячие, красные или опухшие суставы

Эти предупреждающие признаки встречаются при инфекции суставов.  В этих случаях требуется неотложная помощь, чтобы спасти суставы, не позволив бактериям распространиться. Другими причинами появления недомогания могут быть подагра или определенные виды артрита, например, ревматоидный артрит.

Зрительные вызванные потенциалы.

Зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) тестируют зрительные пути от сетчатки до зрительной коры (17-е поле). В качестве стимуляции чаще всего используется реверсивный  шахматный паттерн, который наиболее эффективно тестирует центральное, макулярное зрение. Генерируемый при этом ответ является наиболее стабильным и относительно простым по форме. Генератор основного компонента зрительных ВП располагается в окципитальной коре, однако его характеристики (латентность и амплитуда) могут изменяться в результате поражения на любом участке зрительного пути – от сетчатки до самой зрительной коры. Обычно выделяют 3 основных колебания – N75, P100 и N145 (негативное с латентностью 75 мс, позитивное 100 мс и снова негативное на 145 мс). Основное внимание обращается на латентность и амплитуду компонента P100. Стимуляция выполняется монокулярно – для оценки проведения по прехиазмальным участкам слева и справа. Иногда может выполняться стимуляция полуполей зрения – для оценки ретрохиазмальных участков.

Зрительные ВП исследуются также в ответ на стандартную фотостимуляцию («вспышку») – обычно специальными светодиодными очками. В этом случае ответ также представляет из себя серию последовательных позитивных и негативных колебаний с определенной латентностью. Ответ на такую стимуляцию менее стабильный,  чем при стимуляции обращаемым шахматным паттерном, менее специфичен для оценки макулярного зрения, в большей степени является функцией освещенности. Однако зрительные ВП на вспышку обладают одним важным преимуществом перед шахматным паттерном – они не требуют кооперации пациента, могут регистрироваться у младенцев, а также пациентов БИТ или интраоперационно.

Регистрация производится электродами над затылочной корой – слева, справа и сагиттально (O1, O2 и Oz). В зависимости от задач выполняется монокулярная стимуляция или стимуляция полуполей зрения поочередно слева и справа. Для выделения ответов из ЭЭГ подается обычно около 100-200 стимулов частотой 1 в секунду, с усреднением ответов во временном интервале 250-500 миллисекунд.

Нарушение проведения приводит к увеличению латентности и/или снижению амплитуды компонента P100. Изменения неспецифичны. Имеются данные о том, что выраженная задержка компонента в большей степени, чем снижение амплитуды может служить косвенным признаком преимущественного демиелинизирующего характера процесса, тогда как атрофия зрительного нерва вызывает в первую очередь снижение амплитуды. Поскольку зрительные ВП тестируют проведение от сетчатки до 17-го поля, нормальные зрительные ВП не исключают поражения за пределами первичной зрительной коры, в частности ответы могут быть нормальными при «корковой слепоте».

 Пример нормальных зрительных ВП (траса 1, вертикальным курсором отмечена латентность пика в 105 мс) и увеличения латентности компонента P100 у пациента с рассеянным склерозом (траса 2). В обоих случаях четко идентифицируются все пики - N75, P100 и N145.

Зрительные ВП могут быть полезными для дифференциальной диагностики, в частности, при следующих заболеваниях, которые могут сопровождаться нарушением зрительной функции:

• Рассеянный склероз
• Ретробульбарный неврит
• Ишемическая оптическая нейропатия
• Опухоли и сосудистые мальформации со сдавлением зрительного нерва или зрительного тракта
• Окулярная гипертензия
• Диабет
• Амблиопия
• Метаболические или токсические оптические нейропатии

Поскольку изменения зрительных ВП являются неспецифическими, интерпретация результатов исследования зрительных ВП, как и других электрофизиологических методов, проводится в контексте клинической картины заболевания.

Данная методика внедрена и широко применяется в отделении функциональной диагностики консультативной поликлиники Днепропетровской областной клинической больницы им.И.И.Мечникова http://www.mechnikova.com